Mioma uterino....

Mioma uterino, também chamado de leiomioma (leio=liso + mio = músculo + oma = tumor benigno), é um tumor

benigno do útero. É um tumor sólido de tecido muscular e caráter benigno que acomete as mulheres principalmente na fase reprodutiva da vida, isto é, na fase em que menstruam e podem engravidar. É também nessa fase que os sintomas se manifestam, embora haja casos absolutamente assintomáticos. Existe uma incidência muito grande de mulheres assintomáticas, que descobrem ser portadoras de mioma uterino quando procuram o ginecologista para uma consulta de rotina.

O útero é um órgão majoritariamente composto por músculos. O mioma é um crescimento anormal de uma área desta musculatura, formando geralmente uma tumoração com formato arrendondado. O mioma é composto exatamente pelo mesmo tecido do útero, sendo apenas uma lesão mais densa. Existem quatro tipos de mioma, classificados de acordo com sua localização no útero. Acompanhe as explicações com a ilustração abaixo:

Mioma Submucoso

 localizados no interior do útero, logo abaixo do miométrio, a camada que recobre a parede interior do útero. Podem causar hemorragia e impedir a implantação do embrião localiza-se mais próximo da cavidade uterina, sendo o tumor ginecológico mais frequentemente diagnosticado na mulher. Apresenta toda ou alguma parte da lesão se desenvolvendo para dentro da cavidade uterina. Sangramento uterino anormal e dor pélvica são os sintomas mais comuns, principalmente nas lesões de localização submucosa. Infertilidade e abortamento de repetição podem também ser causados por este tipo de lesão. O mioma submucoso se estende para dentro da cavidade uterina, podendo, quando grande, ocupar boa parte da mesma.

Mioma subseroso

Está localizado na porção mais externa da parede uterina, chamada de serosa. São tumores que crescem logo abaixo da serosa, a camada que recobre a parte externa no útero. Esse tipo de mioma não costuma apresentar sintomas, exceto quando atinge grandes volumes, podendo causar compressão dos órgãos adjacentes.  Miomas subserosos dão ao útero uma aparência nodular.

Mioma pediculado

São tumores subserosos que crescem e acabam se destacando do útero e permanece ligado ao útero através de um pedículo, daí o nome. O mioma pediculado pode crescer para dentro da cavidade uterina ou para fora do útero.

Mioma intramural

Nasce e permanece na parede uterina. Em geral, os sintomas aparecem quando o tumor aumenta de tamanho e atinge a cavidade uterina causando sangramentos ou compressão dos órgãos adjacentes, como bexiga e intestino. Além disso, o mioma intramural pode distorcer a cavidade uterina causando a infertilidade. Quando o mioma intramural cresce demais, ele pode atingir tanto a cavidade uterina quanto a parte mais externa do útero. Neste caso, eles podem ser chamados de mioma transmural.

Quais são as causas?

Não se sabe exatamente por que os miomas aparecem. Sabe-se que não está envolvida uma causa única. Teoricamente, trata-se de um tumor estrógeno-dependente, mas não é só o estrógeno que funciona como fator de crescimento e desenvolvimento deles. Hoje se sabe que parcela razoável de miomas uterinos é sensível à ação da progesterona, que não faz muito tempo era a medicação eleita para o tratamento dessa patologia. Fatores como a vascularização da área do útero em que se desenvolve o mioma, mutações genéticas locais e certos fatores de crescimento também pesam na formação desses tumores. Além disso, a incidência de miomas uterinos é comprovadamente maior nas mulheres negras do que nas brancas. Portanto, não existe uma causa única, existem inúmeras teorias que continuam sendo estudadas.

O mioma é uma doença de mulheres em idade reprodutiva e apresenta relação com os hormônios estrogênio e progesterona. Os miomas não surgem antes da puberdade e são incomuns em adolescentes.  Ele aparece por causas genéticas e seu crescimento se dá, quase sempre, por ação do estrógeno, hormônio produzido no ovário da mulher em idade reprodutiva. Por isso, quando a mulher entra na menopausa, é comum que os miomas diminuam ou desapareçam, pois não há mais produção de estrógeno. Os sintomas são cólicas fortes, menstruação prolongada ou sangramento irregular. Alguns miomas são apresentam muitos sintomas. Nestes casos, pode-se, inclusive, não realizar qualquer tratamento. Existem tumores tão pequenos que passam despercebidos durante anos. Porém, em outros casos, estes podem crescer tanto que chegam até mesmo a pesar quilos.

Quais são os fatores de risco?

Se as causas ainda não foram elucidadas, alguns fatores de risco para os miomas já são bem conhecidos:

• História familiar: mulheres cujas mães ou irmãs tenham miomas, apresentam maior risco de também tê-los.
• Raça negra: O mioma ocorre em todas as etnias, mas as mulheres afrodescendentes apresentam uma maior incidência – cerca de três vezes mais. Além disso, neste grupo, os miomas costumam surgir mais cedo, ao redor dos 20 anos de idade. A razão para isso ainda não é conhecida.
• Gravidez: mulheres que nunca engravidaram ou que tiverem sua primeira gravidez tarde apresentam maior risco de desenvolverem miomas.
• Idade da menarca: quanto mais cedo for a idade da primeira menstruação, maior o risco de surgirem miomas.
• Anticoncepcionais: a pilula costuma diminuir o risco de mioma e é, inclusive, uma das opções de tratamento: Todavia, quando meninas começam a tomá-la muito precocemente, antes dos 16 anos, parece haver um aumento no risco.
• Bebidas alcoólicas: o consumo de bebidas, particularmente cerveja, aumenta o risco de miomas.
• Hipertensão: mulheres hipertensas apresentam maior risco de terem miomas.
• Após os 50 anos a ocorrência de miomas diminui em função da menopausa, quando então, os nódulos regridem pela falta de estímulo hormonal.

Como diagnosticar um mioma uterino?

O diagnóstico do mioma é possível inicialmente pela história da paciente e pelo exame físico realizado pelo ginecologista. Durante o exame, pode ser sentida uma massa de localização sugestiva de ser uterina. O principal exame utilizado é o ultrassom, que pode demonstrar a presença do mioma e também a sua localização. Outro exame utilizado é a ressonância magnética.

Independente do tipo de mioma, ele pode virar um câncer?

Segundo o Dr. Nilo Bozzini, médico, professor livre-docente de Ginecologia na Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo e responsável pelo Ambulatório de Miomas do Hospital das Clínicas, já está na hora de acabar com esse terrorismo de que as mulheres com mioma não conseguirão engravidar ou terão provavelmente uma doença maligna. É bom repetir sempre que mioma nasce benigno e morre benigno. Além disso, há técnicas que podem assegurar bons resultados no tratamento dos miomas com o mínimo de agressividade.

Quando os miomas causam infertilidade?

Conforme o local em que se instalam, os miomas podem fazer parte do quadro de infertilidade. Os submucosos, por exemplo, podem ser causa de abortamento de repetição. É importante ressaltar, porém, que nem sempre a mulher com mioma uterino precisa de tratamento para engravidar. Às vezes, eles são tão pequenos que não atrapalham absolutamente em nada e não provocam sintomas. São revelados geralmente pela ultrassonografia e demandam o que se chama de tratamento expectante, isto é, o que se limita a observar a evolução do quadro.

Há um tamanho pré-determinado do mioma?

O tamanho do mioma é variável, dependendo da gravidade do problema. Uns são pequenos como um grão de feijão; outros, grandes como uma bola de basquete. Em algumas situações, o aumento do tamanho do abdome pode ser tão evidente que simula uma gestação de vários meses.

Quais são os Sintomas do mioma?

• Geralmente, o primeiro sintoma é o aumento do fluxo menstrual. Nos quadros de infertilidade, quando a mulher vai pesquisar a causa, a presença de um mioma uterino isoladamente explica 5% dos casos, portanto uma incidência muito baixa, e de 15% a 20% quando associado a outras entidades, como endometriose ou moléstia inflamatória pélvica aguda, por exemplo.
• Outro sintoma importante é o aumento do volume abdominal. Às vezes, mulheres magras parecem grávidas por causa do aumento do abdômen provocado pelo crescimento do mioma.
• Dor pélvica é mais um sintoma frequente.
• Além disso, a compressão do mioma sobre a bexiga pode confundir-se com os sintomas das infecções urinárias e, sobre o reto, provocar alterações do trato gastrintestinal, levando à prisão de ventre, retenção de gases e intestino preso
• Sangramentos leves fora do período menstrual, ou ciclos menstruais mais intensos e longos.
• Dores nas pernas e pélvis.
• Dores durante o ato sexual.
• Dificuldade para engravidar ou abortos espontâneos.
• A severidade dos sintomas está relacionada com o número, o tamanho e a localização dos miomas.
• Dor (cólicas).
• Menstruação irregular – forte e por períodos prolongados – o que pode levar à anemia.
• Infertilidade e até abortamentos.
• Pode haver também dor ao urinar.
• O sangramento vaginal é outro sintoma bastante frequente. Sangramento fora de hora (entre uma menstruação e outra).
• Problemas urinários (vontade mais frequente de urinar, infecção do trato urinário, cistite, infecção dos rins).

Quais os tipos de tratamento para os miomas

As diversas formas de tratamento dos miomas dependem de fatores como idade da paciente, tipo e intensidade dos sintomas, desejo de gestação, tamanho e localização dos nódulos. Dentre os principais tipos de tratamento, devemos destacar três:

 - Tratamento de mioma clínico - Acompanhamento clínico através de exames periódicos nas pacientes sem sintomas. é baseado na administração de hormônios, sejam eles orais, injetáveis ou de implante subcutâneo. Sabe-se que o mioma se “alimenta” de hormônios e quando administra-se inibidores o mioma tende a reduzir sua atividade, diminuir de tamanho e minimizar seus sintomas. O problema é que o uso prolongado de hormônios têm seus efeitos nocivos. Além disso, quando se suspende a medicação os miomas voltam a crescer rapidamente e os sintomas voltam ainda mais fortes.

 - Tratamento medicamentoso - visando à diminuição do tamanho dos miomas ou controle dos principais sintomas.

 - Tratamento cirúrgico – Tudo dependerá do tamanho e localização do mioma. Mas, em geral, o tratamento é cirúrgico. O tratamento cirúrgico de mioma é baseado em três procedimentos: 

•  Cirurgia de mioma – miomectomia: a miomectomia é a retirada cirúrgica do mioma (foto), que pode ser feito por um corte na barriga ou por videolaparoscopia. Apesar de ser uma técnica muito bem feita pelos ginecologistas, 1 a cada 3 mulheres não conseguem engravidar após a miomectomia, e como complicações observamos lesões de bexiga, intestino e ureter e as transfusões sanguíneas não são incomuns. 
•  Cirurgia de histerectomia - A histerectomia é a retirada cirúrgica do útero. Quando se trata de uma doença benigna como a miomatose, a retirada de um órgão viável é algo que não concordamos. O útero além de sua função reprodutiva tem um papel na feminilidade, funções hormonais e é fundamental para o organismo feminino. . A retirada do útero pode causar transtornos à vida ativa da mulher já que este órgão é responsável pelo orgasmo e pela feminilidade. Por isso converse com seu médico ginecologista ou médico radiologista intervencionista e veja se a embolização de mioma não é uma alternativa, já que preserva o útero.No Brasil são realizadas cerca 200 mil histerectomias por ano, muitas delas por miomatose uterina, situação que deve ser evitada a qualquer custo.
• Tratamento de embolização de mioma - Sem cortes e cicatrizes: A embolização uterina é a mais inovadora técnica para o tratamento do mioma. A embolização uterina é realizada por um especialistas em Radiologia Intervencionista.
• Ultrassom focalizado e guiado por ressonância magnética - Também é uma  nova arma utilizada contra os miomas. A paciente deita-se na mesa de ressonância e, quando o médico aplica o ultrassom, as ondas são direcionadas para uma região específica do tumor, em que a temperatura aumenta até 90ºC, destruindo o tecido. Estudos estão sendo realizados para avaliar para quais casos esse método é eficaz. O ultrassom é promissor principalmente por prevenir complicações que às vezes ocorrem em uma cirurgia aberta. Mesmo assim, ele não é indicado para todos os casos. O número de tumores, seu tamanho e sua localização precisam ser considerados em uma avaliação prévia. Sem contar que seu custo ainda é alto e algumas pacientes não toleram ficar muito tempo dentro da máquina de ressonância magnética. Por fim, é importante avisar que nem sempre a técnica evita um processo cirúrgico posterior. Isso porque outros miomas podem surgir em quem tem predisposição a desenvolver o problema.

O que é embolização?

É um método que se aplica há mais de 15 anos e consiste em privar de sangue os miomas. Dessa forma eles não conseguem se alimentar e acabam por morrer. Para isso um pequeno tubo plástico (cateter) é colocado nas artérias que levam sangue para os miomas e microesferas apropriadas são injetadas para entupir intencionalmente estes vasos. Como o mioma é “alimentado” por sangue, o corte desse suprimento por meio da embolização leva à morte do mioma. A técnica da embolização uterina é realizada sob anestesia local através da punção de uma artéria da virilha e, com cateteres muito finos, “entope-se” as artérias que irrigam o mioma com pequenas esferas. Após dois ou três ciclos menstruais, a paciente passa a menstruar normalmente. O período de internação é de 24 horas, não há cortes ou cicatrizes, e a paciente pode voltar rapidamente às suas atividades. Além disso, a função uterina é mantida e a gravidez pós-embolização uterina é hoje uma rotina.

Em quais casos é recomendado o procedimento cirúrgico?

Em casos de miomas submucosos (dentro do útero), sempre se recomenda a retirada do mioma por histeroscopia (uma cirurgia na qual colocamos uma câmera de vídeo por dentro do útero, sem cortes externos). No caso dos demais miomas (intra-murais e subserosos), a cirurgia estará reservada aos casos com muitos sintomas ou em miomas de grande volume.

Qual o grau de sucesso da embolização de mioma?

A embolização uterina pode ser realizada com sucesso em quase 100% dos casos. Algumas vezes surgem situações mais desafiadoras, como acontece em mulheres que têm uma cirurgia pélvica prévia ou têm variações anatômicas vasculares ou uma patologia vascular associada. Mas a experiência e o treinamento do especialista em radiologia intervencionista, aliado aos recursos tecnológicos que a medicina moderna oferece, permitem resolver a maioria dos casos. Pesquisas feitas sobre a embolização de mioma podem ser resumidas da seguinte maneira:

• 9 em cada 10 mulheres que tinham sangramento intenso voltam a ter menstruações normais
• 9 em cada 10 mulheres que tinham dor provocada por miomas relatam desaparecimento dos sintomas
• O tamanho do útero e dos miomas regridem em até 50% três meses após a embolização uterina e em até 90% um ano após.
• Os efeitos provocados pela embolização são permanentes, o que raramente torna necessário algum procedimento terapêutico adicional.

 Pacientes que podem fazer embolização

Toda mulher que tem mioma no útero e apresenta sintomas desconfortáveis é potencialmente candidata a fazer uma embolização, independentemente da quantidade, tamanho e/ou localização dos nódulos de mioma. Raramente existem situações desfavoráveis que não possam ser tratadas com a embolização uterina. Algumas mulheres requerem uma abordagem apropriada e por isto costumamos dividir as pacientes em quatro grupos:

 - Pacientes que se encontram próximas da menopausa;

 - Pacientes que já foram submetidas à miomectomia e voltaram a apresentar sintomas;

 - Pacientes com desejo de manter a fertilidade;

 - Pacientes que já entraram na menopausa e usam tratamento de reposição hormonal. 

É importante mencionar que, mesmo que a embolização não produza os resultados desejados, esta raramente inviabilizará ou provocará qualquer complicação que por ventura possa comprometer a realização do tratamento cirúrgico convencional caso este seja necessário. É por isso que a embolização uterina deve ser sempre considerada como a ferramenta terapêutica inicial para os miomas de útero.

Há tratamentos que “secam” o mioma? Como atuam sobre esse tumor?

As medicações que diminuem o tamanho do mioma podem ser usadas, mas sempre antes de um procedimento cirúrgico, para diminuir o nódulo e ajudar na cirurgia. Além das medicações (que induzem a um estado semelhante a uma menopausa), outro tratamento é a embolização dos miomas, cujo um cateter é colocado até a artéria que irriga o mioma onde é realizada uma embolização daquele vaso, ou seja, é interrompido o fluxo de sangue para o mioma e com isso há redução do tumor, evitando a cirurgia em alguns casos. No entanto, este tratamento é indicado principalmente para mulheres com contra-indicações cirúrgicas ou que já tiveram filhos e não desejam mais ter filhos.

Toda mulher pode desenvolver mioma?

Sim. Após os 50 anos de idade a chance de ter um mioma é de 50% entre as mulheres.

Este tipo de tumor pode interferir na fertilidade?

Pode, dependendo da localização. Nesses casos, quando forem submucosos ou intramurais de grande volume ou localizados perto das trompas, devem ser operados.

Há algum tratamento preventivo? O aparecimento dos miomas pode ter origem genética?

Infelizmente não existe nenhum tratamento preventivo. A transmissão é genética.

Quando e por que o mioma pode levar à retirada do útero?

Atualmente, somente se retira o útero em mulheres que já não pretendem mais ter filhos e com miomas de grande volume ou muito sintomáticos. Por exemplo, mulheres com úteros aumentados semelhantes a gestações de 5 meses para cima tem indicação para a retirada do útero.

Como prevenir?

• A realização de exames periódicos e a consulta frequente a um médico ginecologista são medidas que auxiliam muito no diagnóstico, na prevenção e no tratamento de diversas doenças, portanto, adquira este hábito.
• Além disto, a prática de exercícios físicos ajuda a diminuir a quantidade de estrógeno no corpo humano. Consequentemente, a possibilidade de surgimento de um mioma fica reduzida.
• Controlar o peso e manter uma alimentação saudável também são fatores que influem nesta prevenção.
• Parar de  fumar e consumir bebidas alcoólicas moderadamente – ou até mesmo nenhuma, que é o melhor para você.
• Esteja sempre de olho nos sinais que seu corpo envia. Caso algo esteja errado, consulte um médico o quanto antes.

Os miomas voltam após uma Miomectomia?

Uma vez que os miomas são retirados numa cirurgia de miomectomia eles não voltam. Portanto, a “volta” dos miomas é um termo incorreto. O correto é falar sobre o aparecimento de novos miomas ou, tecnicamente falando, recidiva dos miomas. Apesar de novos miomas poderem crescer depois de uma miomectomia, a maioria das mulheres não necessitará de um tratamento adicional. Se a primeira miomectomia é realizada por um mioma único, apenas 11% das mulheres precisam ser submetidas a uma nova cirurgia dentro dos próximos 10 anos. Se a primeira miomectomia for realizada por múltiplos miomas, cerca de 26% das mulheres terão uma cirurgia subsequente em 10 anos. Mas o risco de uma nova miomectomia é ainda menor em mulheres que se aproximam da menopausa, isto porque não há tempo suficiente para que novos miomas apareçam até que a mulher entre na menopausa. Portanto, é muito incomum que uma mulher submetida a uma miomectomia após os 40 anos necessite de um novo tratamento para os miomas uterinos.

Após uma cirurgia de miomectomia, miomas podem ser encontrados numa ultra-sonografia de rotina. Muitas vezes, o achado destes miomas após uma cirurgia está relacionado ao fato do cirurgião não ter tido o cuidado de remover o máximo de miomas possível. Um estudo revelou que 29% das mulheres haviam miomas remanescentes vistos à ultra-sonografia após uma cirurgia de miomectomia. No entanto, vale ressaltar que muitas cicatrizes no útero podem mimetizar um mioma ao ser vista numa ultra-sonografia realizada com menos de 3 meses após a cirurgia. Em outros casos, o número de miomas muito pequenos é tão grande que se torna extremamente difícil remover todos eles sem prejuízo a fertilidade e sem risco a preservação do útero.

Embora a ultra-sonografia realizada após a miomectomia encontre miomas, muitos deles são tão pequenos e não causam nenhum sintoma, não justificando qualquer tratamento, sendo recomendado apenas o acompanhamento periódico. Um estudo, por sinal, muito citado por ginecologistas para encorajar as mulheres a fazerem uma histerectomia (retirada do útero) ao invés de uma miomectomia, encontrou miomas maiores do que 1,0 centímetro em 51% das mulheres em até 5 anos após uma miomectomia. Bem, 51% parece ser um número bastante significativo, mas é muito importante lembrar que poucas mulheres vão requerer um tratamento adicional neste período.
O que poderia aumentar ou diminuir o risco de novos miomas surgirem após uma miomectomia? Um estudo revelou que o parto foi o único fator que diminuiu o risco de novos miomas surgirem. Após 10 anos, novos miomas foram encontrados em 16% das mulheres que deram a luz após a miomectomia e em 28% das mulheres que não tinham dado a luz. O risco de novos miomas surgirem também aumenta com o número de miomas retirados numa cirurgia. Não porque o cirurgião tenha deixado muitos miomas, mas por conta de uma predisposição genética maior para o aparecimento de novos miomas.

Outra questão a ser levantada é o uso dos análogos do GnRH (por exemplo: Zoladex, Lupron) como preparo pré-operatório da cirurgia de miomectomia. Os análogos do GnRH diminuem o volume dos miomas, o que pode tornar mais difícil a identificação e a retirada de pequenos miomas durante a miomectomia. Um estudo demonstrou que, após a cirurgia de miomectomia, 63% das mulheres tratadas com análogo do GnRH tinham pequenos miomas vistos a ultra-sonografia, contra apenas 13% das mulheres que não foram tratadas com análogo do GnRH.
Portanto, diante das evidências, se a justificativa para retirar o seu útero for o fato dos miomas voltarem, questione. Pergunte e discuta com seu médico a real indicação do procedimento proposto. Se preferir, procure uma segunda opinião. E, pese na relação custo-benefício todos os motivos para preservar ou não o seu útero.

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